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Testo in vigore dal: 27-9-2000

                               Art. 4. 
              Aziende ospedaliere e presidi ospedalieri 
  1. Per specifiche esigenze assistenziali, di  ricerca  scientifica,
nonche' di didattica del Servizio sanitario nazionale,  nel  rispetto
dei criteri e delle modalita' di  cui  ai  commi  1-bis  e  seguenti,
possono essere  costituiti  o  confermati  in  aziende,  disciplinate
dall'articolo  3,  gli  istituti  di  ricovero  e  cura  a  carattere
scientifico di diritto pubblico, con le particolarita' procedurali  e
organizzative previste dalle disposizioni attuative dell'articolo 11,
comma 1, lettera b), della legge 15 marzo 1997, n. 59; le aziende  di
cui all'articolo 6 della legge 30 novembre 1998, n. 419,  secondo  le
specifiche disposizioni definite in sede di attuazione  della  delega
ivi  prevista;  le  aziende  ospedaliere  di  rilievo   nazionale   o
interregionale, alle quali si applicano, salvo che  sia  diversamente
previsto, le disposizioni del presente decreto relative  alle  unita'
sanitarie locali. Sino all'emanazione  delle  disposizioni  attuative
sugli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, ad essi si
applicano  le  disposizioni  del  presente  decreto   relative   alla
dirigenza sanitaria, ai  dipartimenti,  alla  direzione  sanitaria  e
amministrativa aziendale e al collegio di direzione. Le  disposizioni
del presente decreto, salvo quanto in esso diversamente disposto, non
si applicano ai policlinici universitari e alle aziende ove insistono
le facolta' di medicina e chirurgia prima della data  indicata  dalle
disposizioni attuative della delega prevista  dall'articolo  6  della
legge 30 novembre 1998, n. 419; ove tale data non sia prevista, dette
disposizioni si applicano a partire dal 1 aprile 2000. 
  1-bis. Nell'ambito della riorganizzazione della  rete  dei  servizi
conseguente al  riordino  del  sistema  delle  aziende  previsto  dal
presente decreto, le regioni possono proporre la  costituzione  o  la
conferma in aziende ospedaliere dei presidi ospedalieri  in  possesso
di tutti i seguenti requisiti: 
    a) organizzazione dipartimentale di  tutte  le  unita'  operative
presenti nella struttura, disciplinata dall'atto di cui  all'articolo
3, comma 1-bis, in coerenza con l'articolo 17-bis; 
    b)  disponibilita'  di  un  sistema  di  contabilita'   economico
patrimoniale e di una contabilita' per centri di costo; 
    c)  presenza   di   almeno   tre   unita'   operative   di   alta
specialita'secondo le specificazioni di cui al decreto  del  Ministro
della sanita' 29 gennaio 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.
26 del 1 febbraio 1992, e successive modificazioni; 
    d)  dipartimento  di  emergenza  di  secondo  livello,  ai  sensi
dell'atto di indirizzo e  coordinamento  approvato  con  decreto  del
Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, pubblicato nella  Gazzetta
Ufficiale n. 76 del 31 marzo 1992 e successive modificazioni, secondo
le specificazioni contenute nell'Atto di intesa tra Stato  e  regioni
di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza  sanitaria
pubblicate nella Gazzetta Ufficiale n. 114 del 17 maggio 1996; 
    e) ruolo di ospedale di riferimento  in  programmi  integrati  di
assistenza su base regionale e interregionale,  cosi'  come  previsto
dal Piano sanitario regionale ed in  considerazione  della  mobilita'
infraregionale  e  della  frequenza  dei  trasferimenti  da   presidi
ospedalieri regionali di minore complessita'; 
    f)  attivita'  di  ricovero  in  degenza  ordinaria,  nel   corso
dell'ultimo triennio, per  pazienti  residenti  in  regioni  diverse,
superiore di almeno il dieci  per  cento  rispetto  al  valore  medio
regionale, salvo che per le aziende ubicate in Sicilia e in Sardegna; 
    g) indice di complessita' della casistica dei  pazienti  trattati
in ricovero ordinario , nel corso dell'ultimo triennio, superiore  di
almeno il venti per cento rispetto al valore medio regionale; 
    h) disponibilita' di un proprio patrimonio immobiliare adeguato e
sufficiente   per   consentire   lo   svolgimento   delle   attivita'
istituzionali di tutela della salute e di erogazione  di  prestazioni
sanitarie. 
  1-ter. I requisiti di cui alle lettere c) e d) del comma 1-bis  non
si  applicano  agli  ospedali  specializzati  di   cui   al   decreto
ministeriale 31 gennaio 1995, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale  n.
127 del 2 giugno 1995. In ogni caso, non si procede alla costituzione
o alla conferma in azienda ospedaliera qualora questa costituisca  il
solo presidio ospedaliero  pubblico  presente  nella  azienda  unita'
sanitaria locale. 
  1 -quater. Le regioni, entro sessanta giorni dalla data di  entrata
in vigore del presente decreto, trasmettono al Ministro della sanita'
le proprie indicazioni ai fini della individuazione degli ospedali di
rilievo  nazionale  o  interregionale  da   costituire   in   azienda
ospedaliera avuto riguardo a quanto previsto dai commi 1-bis e l-ter.
Entro novanta giorni dalla data di entrata in  vigore  ((del  decreto
legislativo 19 giugno 1999, n. 229,)),  il  Ministro  della  sanita',
attenendosi alle indicazioni pervenute dalle regioni previa  verifica
dei requisiti e, in mancanza,  sulla  base  di  proprie  valutazioni,
formula le proprie proposte  al  Consiglio  dei  ministri,  il  quale
individua gli ospedali da costituire in  azienda  ospedaliera.  Entro
sessanta giorni dalla data  della  deliberazione  del  Consiglio  dei
ministri, le regioni costituiscono in azienda, ai sensi del comma  1,
i predetti ospedali. 
  1-quinquies.  Nel  predisporre  il  Piano  sanitario  regionale,  e
comunque dopo tre anni dall'entrata in vigore del  presente  decreto,
la regione procede a verificare la permanenza dei requisiti di cui al
comma  1-bis  e  a  valutare  l'equilibrio  economico  delle  aziende
ospedaliere costituite nel suo ambito territoriale. In caso di  grave
disavanzo nel triennio considerato, oppure di perdita  dei  requisiti
di cui al comma 1bis, la  costituzione  in  azienda  viene  revocata,
secondo le procedure previste per  la  costituzione  medesima,  e  la
regione individua l'unita' sanitaria locale subentrante nei  relativi
rapporti attivi e passivi. 
  1-sexies. I presidi attualmente costituiti in aziende  ospedaliere,
con esclusione dei presidi di cui al  comma  6,  per  i  quali  viene
richiesta la conferma e che non soddisfano  i  requisiti  di  cui  al
comma 1-bis, possono essere confermati per un periodo massimo di  tre
anni dalla data di entrata in vigore  ((del  decreto  legislativo  19
giugno 1999, n. 229,)), sulla base  di  un  progetto  di  adeguamento
presentato dalla regione, con la procedura di cui al comma  1-quater.
Alla scadenza del termine previsto nel provvedimento di conferma, ove
permanga la carenza dei requisiti, le regioni e  il  ministero  della
sanita' attivano la procedura di cui all'ultimo periodo del comma  l-
quinquies; ove i requisiti sussistano, si procede ai sensi del  comma
1-quater. 
  1-septies. Le regioni definiscono  le  modalita'  dell'integrazione
dell'attivita' assistenziale delle aziende di cui al  comma  1  nella
programmazione regionale e  le  forme  della  collaborazione  con  le
unita' sanitarie  locali  in  rapporto  alle  esigenze  assistenziali
dell'ambito territoriale in cui operano, anche ai sensi dell'articolo
3-septies. 
  1-octies. Ai progetti elaborati dalle regioni e finanziati ai sensi
dell'articolo 1, comma 34-bis, della legge 23 dicembre 1996, n.  662,
e successive modificazioni, hanno titolo a partecipare anche gli enti
e gli istituti di cui al comma 12. 
  2. Possono essere individuati come ospedali di rilievo nazionale  e
di alta specializzazione quelli che dispongono di tutte  le  seguenti
caratteristiche: 
    a) PERIODO ABROGATO  DAL  D.LGS.  19  GIUGNO  1999,  N.  229.  Il
Consiglio dei Ministri,  su  proposta  del  Ministro  della  sanita',
sentito il Consiglio superiore di sanita' e la Conferenza  permanente
per i rapporti tra lo Stato,  le  regioni  e  le  province  autonome,
provvede, sulla base dell'evoluzione scientifica  e  tecnologica,  ad
aggiornare  periodicamente   l'elenco   delle   attivita'   di   alta
specialita' e dei requisiti necessari per l'esercizio delle attivita'
medesime; 
    b) LETTERA ABROGATA DAL D.LGS. 19 GIUGNO 1999, N. 229. 
  3. Sono ospedali a rilievo nazionale e di alta  specializzazione  i
policlinici universitari, che devono essere inseriti nel  sistema  di
emergenza sanitaria di cui al decreto del Presidente della Repubblica
27 marzo 1992. 
  4. COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 19 GIUGNO 1999, N. 229. 
  5. COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 21 DICEMBRE 1999, N. 517. 
  6. COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 21 DICEMBRE 1999, N. 517. 
  7. COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 19 GIUGNO 1999, N. 229. 
  7-bis. COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 19 GIUGNO 1999, N. 229. 
  7-ter. COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 19 GIUGNO 1999, N. 229. 
  8. Le aziende ospedaliere, incluse quelle di cui al comma 5, devono
chiudere il proprio  bilancio  in  pareggio.  L'eventuale  avanzo  di
amministrazione e' utilizzato per gli investimenti in conto capitale,
per oneri di parte corrente e per eventuali forme  di  incentivazione
al personale da definire in sede di contrattazione. Il verificarsi di
ingiustificati   disavanzi   di   gestione   o   la   perdita   delle
caratteristiche strutturali e di attivita'  prescritte,  fatta  salva
l'autonomia   dell'universita',   comportano    rispettivamente    il
commissariamento da parte della regione e  la  revoca  dell'autonomia
aziendale. 
  9. Gli ospedali che non siano  costituiti  in  azienda  ospedaliera
conservano la natura di presidi dell'unita' sanitaria  locale.  Nelle
unita' sanitarie locali nelle  quali  sono  presenti  piu'  ospedali,
questi possono essere  accorpati  ai  fini  funzionali.  Nei  presidi
ospedalieri dell'unita' sanitaria locale  e'  previsto  un  dirigente
medico  in  possesso  dell'idoneita'  di  cui   all'art.   17,   come
responsabile delle funzioni igienico-organizzative, ed  un  dirigente
amministrativo  per  l'esercizio  delle  funzioni  di   coordinamento
amministrativo. Il dirigente medico ed  il  dirigente  amministrativo
concorrono, secondo le rispettive competenze, al conseguimento  degli
obiettivi fissati dal direttore generale. A tutti i presidi di cui al
presente comma  e'  attribuita  autonomia  economico-finanziaria  con
contabilita' separata all'interno del bilancio dell'unita'  sanitaria
locale, con l'introduzione delle disposizioni previste per le aziende
ospedaliere, in quanto applicabili. 
  10. Fermo restando quanto previsto dall'art. 3, comma 5, lettera g)
in materia di  personale  in  esubero,  le  regioni  provvedono  alla
riorganizzazione di tutti i  presidi  ospedalieri  sulla  base  delle
disposizioni di cui all'art. 4, comma  3,  della  legge  30  dicembre
1991, n. 412, correlando gli standard ivi previsti con gli indici  di
degenza  media,  l'intervallo  di  turn-over  e  la  rotazione  degli
assistiti,  ed  organizzando  gli  stessi  presidi  in  dipartimenti.
All'interno dei  presidi  ospedalieri  e  delle  aziende  di  cui  al
presente articolo sono riservati spazi adeguati,  da  reperire  entro
centoventi giorni  dalla  data  di  entrata  in  vigore  del  decreto
legislativo 7 dicembre 1993, n. 517,  per  l'esercizio  della  libera
professione intramuraria ed una quota  non  inferiore  al  5%  e  non
superiore al 10% dei posti-letto  per  la  istituzione  di  camere  a
pagamento. I direttori generali delle nuove unita' sanitarie locali e
delle  aziende  ospedaliere  e,  fino  al  loro   insediamento,   gli
amministratori  straordinari  pro-tempore,   nonche'   le   autorita'
responsabili delle aziende di  cui  al  comma  5,  sono  direttamente
responsabili  dell'attuazione  di  dette  disposizioni.  In  caso  di
inosservanza  la   regione   adotta   i   conseguenti   provvedimenti
sostitutivi. In caso di documentata impossibilita' di assicurare  gli
spazi necessari alla libera  professione  all'interno  delle  proprie
strutture, gli spazi  stessi  sono  reperiti,  previa  autorizzazione
della regione,  anche  mediante  appositi  contratti  tra  le  unita'
sanitarie  locali  e  case  di  cura  o  altre  strutture  sanitarie,
pubbliche o private. Per l'attivita' libero-professionale  presso  le
suddette strutture sanitarie i medici sono  tenuti  ad  utilizzare  i
modulari delle strutture sanitarie  pubbliche  da  cui  dipendono.  I
contratti  sono  limitati  al  tempo  strettamente   necessario   per
l'approntamento degli spazi per  la  libera  professione  all'interno
delle  strutture  pubbliche  e  comunque  non  possono  avere  durata
superiore ad un anno e non possono essere rinnovati. Il  ricovero  in
camere a pagamento comporta l'esborso da parte del ricoverato di  una
retta giornaliera stabilita  in  relazione  al  livello  di  qualita'
alberghiera delle stesse, nonche', se trattasi di ricovero  richiesto
in regime libero-professionale, di una somma forfettaria  comprensiva
di tutti gli interventi medici e  chirurgici,  delle  prestazioni  di
diagnostica strumentale e di  laboratorio  strettamente  connesse  ai
singoli interventi, differenziata in relazione al tipo di  interventi
stessi. In ciascuna regione, a decorrere dalla  data  di  entrata  in
vigore della disciplina di riorganizzazione  ospedaliera  di  cui  al
presente articolo, e  comunque  entro  un  triennio  dall'entrata  in
vigore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n.  517,  cessano  di
avere efficacia le disposizioni di cui alla legge 12  febbraio  1968,
n. 132, e al decreto del Presidente della Repubblica 27  marzo  1969,
n. 128, nonche' le disposizioni  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica 27 marzo 1969, n. 129. 
  11. I posti letto da riservare,  ai  sensi  del  comma  10  per  la
istituzione di camere a pagamento nonche' quelli ascritti agli  spazi
riservati all'esercizio della libera  professione  intramuraria,  non
concorrono ai fini dello standard dei posti letto per mille  abitanti
previsto dall'articolo 4, comma 3, della legge 30 dicembre  1991,  n.
412. 
  11-bis. Al fine di consentire in condizione di compatibilita' e  di
coerenza con le esigenze e le finalita'  assistenziali  delle  unita'
sanitarie locali  e  delle  aziende  ospedaliere,  l'esercizio  delle
attivita' libero professionali in  regime  ambulatoriale  all'interno
delle strutture e dei servizi, le disposizioni di  cui  all'art.  35,
comma 2, lettera d), del decreto del Presidente della  Repubblica  20
dicembre 1979, n. 761, si applicano anche al restante personale della
dirigenza del  ruolo  sanitario  di  cui  all'art.  15  del  presente
decreto. Per le prestazioni di consulenza e per la  ripartizione  dei
proventi derivanti dalle predette attivita' si applicano  le  vigenti
disposizioni contrattuali. 
  12. Nulla e' innovato alla vigente disciplina per  quanto  concerne
l'ospedale Galliera di Genova, l'Ordine Mauriziano e gli istituti  ed
enti che esercitano l'assistenza ospedaliera di cui agli articoli 40,
41 e 43, secondo comma, della legge 23 dicembre 1978, n.  833,  fermo
restando  che   l'apporto   dell'attivita'   dei   suddetti   presidi
ospedalieri al Servizio sanitario nazionale e' regolamentato  con  le
modalita' previste dal presente articolo. Entro un anno dalla data di
entrata in vigore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517,  i
requisiti tecnico-organizzativi  ed  i  regolamenti  sulla  dotazione
organica e sull'organizzazione dei predetti  presidi  sono  adeguati,
per la parte compatibile, ai  princi'pi  del  presente  decreto  e  a
quelli di cui all'art. 4, comma 7, della legge 30 dicembre  1991,  n.
412, e sono approvati con decreto del Ministro della sanita'. 
  13. I rapporti tra  l'ospedale  Bambino  Gesu',  appartenente  alla
Santa Sede, le strutture del Sovrano Militare Ordine di Malta  ed  il
Servizio    sanitario    nazionale,    relativamente    all'attivita'
assistenziale, sono disciplinati da appositi  accordi  da  stipularsi
rispettivamente tra la Santa Sede,  il  Sovrano  Militare  Ordine  di
Malta ed il Governo italiano. 
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AGGIORNAMENTO (2) 
  La Corte Costituzionale, con sentenza 11 giugno-28 luglio 1993,  n.
355  (in  G.U.  1a   s.s.   04/08/1993,   n.   32),   ha   dichiarato
l'illegittimita'    costituzionale    dell'ottavo    comma     (terza
proposizione) del presente articolo nella parte in cui prevede che le
competenze  ivi  stabilite  siano  esercitate,  rispettivamente,  dal
Presidente della Giunta regionale, su conforme delibera della  Giunta
medesima, e dalla Giunta regionale, anziche' dalla Regione. 
  Ha inoltre dichiarato l'illegittimita' costituzionale dell'art.  4,
terzo comma, nella parte in cui definisce come  ospedali  di  rilievo
nazionale e di alta specializzazione i  presidi  ospedalieri  in  cui
insiste la prevalenza del percorso  formativo  del  triennio  clinico
delle   facolta'   di   medicina   e   chirurgia   e,   a   richiesta
dell'universita', i presidi ospedalieri che operano in  strutture  di
pertinenza dell'universita' medesima.